《中医临床学》内科之痰饮篇
饮为水液，痰为水液停聚而成，痰饮同类清稀者为饮，浊稠者为痰，统称痰饮。因水饮停积的部位不同，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。本病与水肿、痰证同属津液病证。从肺部基础疾病发展为肺心病，一般需要10~20年的过程。急性发作以冬春季多见，急性呼吸道感染为导致肺心功能衰竭的主要诱因。本病证相当于西医的慢性肺源性心脏病、心律失常、心动悸慢性心功能不全、胸腔积液等。
壹
病因病机
(一)、外感寒湿，外湿困脾凡气候潮湿，或冒雨涉水，坐卧湿地，均可致水湿外侵，困及脾胃，失其运化，水不化津，聚而为痰饮。
(二)、饮食不节，脾阳内伤暴饮或恣食生冷，或脾胃素虚，食少饮多，均可致水停不化，阻遏脾胃阳气，失其运化而为痰饮。思虑劳倦伤及脾阳，中州不运，水湿内停而为痰饮。
(三)、肾阳虚弱，阳气不振房劳或年高下焦阳衰，则肾阳虚弱，不能蒸化水液;水寒之气，反伤肾阳。肾阳虚衰，不能温暖脾阳，均可致水湿内停而为痰饮。
本病的病因不外外邪、内伤两类。饮为阴邪，易伤阳气。故其病机，总属阳衰阴盛，本虚标实，本虚在于脾肾阳虚。
贰
诊断依据
(一)、临床表现
1、肺心功能代偿期
症状：咳嗽，咯痰，气促，活动后可有心悸，呼吸困难，乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重，少有胸痛或咯血。
体征：发绀和肺气肿体征。偶有干、湿哕音，心音遥远，肺动脉第二心音(P：)主动脉第二心音(A2)，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，颈静脉充盈，肝界下移。
2、肺心功能失代偿期
1)、呼吸衰竭
症状：呼吸困难，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠，神志恍惚，谵妄等。
体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张，视乳头水肿，腱反射减弱或消失，出现病理反射，皮肤潮红、多汗。
2)、右心衰竭
症状：气促心悸，食欲不振，腹胀，恶心等。
体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
(二)理化检查
1、X线检查：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm;右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征，右心室增大。
2、心电图检查：电轴右偏，额面平均电轴≥+90。，重度顺钟向转位，Rvl+SV5≥1.05mV，肺型P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形。在V.、V2甚至延至v5，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波。
3、超声心动图检查：右心室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左右心室内径比值2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。
4、血气分析：肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PammHg时，伴或不伴PaCmmHg时。
5、血液检查：红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长，合并感染时血细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变，血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。
(三)、诊断要点
1、慢性肺胸疾病或肺血管疾病主要根据病史、体征、心电图、X线，并可参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定。
2、右心功能不全。
3、肺动脉高压、右心室增大。
(四)、鉴别诊断
其鉴别点为：本病发病部位仅局限于胸肺、肠胃、胸胁、四肢，溢于肢体，肢体多有疼痛;水肿发病部位多呈全身，且很少有疼痛。
痰证：痰证为思，因痰随气升降，无处不到，故其病证极为广泛;多种病证中的病因病机，不是一个独立的疾病。例如风阳挟痰上逆为眩晕;痰阻经络为肌肤不仁，手足麻木或疼痛;风痰横窜，而成口眼歪斜，半身不遂;痰蒙心窍，发为神昏或癫狂等等。
叁
辨证论治
本病为本虚标实之证。多由于年老体弱，肺脾肾不足，或由于久病不愈，致正气亏损。缓解期以虚为主，发作期以邪实为急。虚者，病位在肺，渐及脾、肾、心;实者，多为气滞、痰浊、瘀血。病情发展到晚期，可发生神闭或喘脱。脱证以阳气暴脱为主，常由肺肾气虚或阳虚水泛发展而来，多属虚、寒。闭证以痰热闭窍为主，常从痰热郁肺发展而来，属实、热。
(一)、寒饮射肺证
证候：咳嗽痰多，痰白而稀，短气喘息，舌淡苔白，脉细。
治法：疏风散邪，温散痰饮。
方药：小青龙汤加减。
炙麻黄9g，桂枝9g，细辛3g，法半夏9g，五味子6g，白芍10g，白芥子9g，紫苏子9g，莱菔子12g，羌活9g，白芷9g，山药15g，白术9g，地龙9g，紫菀9g，葶苈子(包煎)9g，白芥子9g，干姜6g，甘草6g。
(二)、痰浊壅肺证
证候：平时易感冒，咳嗽喘满，痰多黏腻，胸闷气憋，胸满不能平卧,恶心纳呆，舌苔白厚腻，脉滑。
治法：化痰降气，健脾益气
方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。
紫苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，葶苈子(包煎)10g，橘红6g，法半夏9g，前胡9g，茯苓10g，防风9g,白术15g,黄芪30g,炙麻黄10g，荆芥10g,瓜蒌15g，合欢皮15g。
(三)、痰热郁肺证
证候：咳嗽喘满，不能平卧，痰黄或白黏不易咳出，痰多胸闷不能平卧，或身热口渴，大便干燥，尿少浮肿，舌苔黄或腻，唇干舌紫，脉弦或滑数。
治法：清热宣肺，化痰利水。
方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。
炙麻黄9g，杏仁10g，石膏(先煎)30g，桑白皮10g，陈皮6g，大腹皮15g，茯苓皮15g，丹参12g，赤芍9g，川芎9g，葶苈子(包煎)9g，紫苏子12g，桔梗12g，鱼腥草15g，败酱草15g，栀子g车前子(包煎)15g，泽泻9g，生姜皮6g，甘草6g。
(四)、气滞血瘀证
证候：喘急气促，喘甚欲脱，胸胁闷胀，急躁易怒，痰稠色黄，大便干结，唇甲青紫，舌红，苔薄黄，脉弦。
治法：活血化瘀，益气通阳。
方药：桃红四物汤加减。
桃仁10g，红花6g党参30g，当归10g，川芎10g，丹参15g，鸡血藤10g，生地黄10g，桔梗10g，黄芩10g，瓜蒌15g，大黄后下6g。
(五)、痰蒙神窍证
证候：嗜睡昏迷，喉中痰鸣，痰浊壅盛，喉间痰鸣，头昏眩晕，腹胀便秘，唇甲青紫，舌质紫暗，苔腻，脉滑。
治法：涤痰开窍醒神
方药：涤痰汤
法半夏9g，胆南星10g，橘红6g，枳实10g，茯苓12g，党参30g，石菖蒲10g，竹茹10g，厚朴9g加菊花12g，石决明(先煎)30g，葶苈子(包煎)12g，射干12g，瓜蒌15g，丹参12g，生姜6g，大枣9g，大黄(后下)6g，甘草6g。
(六)、阳虚水泛证
证候：喘甚，咯痰不利，面色灰暗，唇发绀，四肢厥冷，下肢水肿，小便短少，不能平卧，舌质淡胖，苔滑腻，脉沉细滑。
治法：温肾健脾，化湿利水
方药：真武汤加减。
附子(先煎)10g，茯苓12g，白术10g，白芍10g，生姜6g丹参12g，泽兰15g，红花6g，海蛤壳(先煎)15g，胆南星6g，桔梗10g，竹茹10g，车前子(包煎)10g，泽泻10g，牵牛子6g，沉香(后下)6g，大腹皮15g，炙麻黄10g，葶苈子(包煎10g，白果10g，紫苏子10g，射干10g。
(七)、元阳欲脱证
证候：呼多吸少，气不接续，身寒肢冷，汗出如油多，舌淡，脉沉细。
治法：回阳救逆，益气固脱
方药：参附龙牡汤加减
附子(先煎)10g，红参(单煎)10g，黄芪30g，龙(先30g，牡蛎(先煎)30g，五味子6g，白芍15g，麦冬10g，浮小麦30g，干姜6g，炙甘草6g。
肆
临证权变
(一)、温补阳气温补脾阳，多以桂枝、生姜与白术、茯苓、人参等健脾药配伍，共奏温补牌阳之功，温补肾阳，则多以肉桂，附子与熟地、山萸肉、山药等补肾药相伍，起到温补肾阳，鼓舞肾气的作用。
(二)攻逐痰饮其法可分为逐痰和化饮两类。逐饮多用子饮邪偏盛的实证。常用甘遂、芫花、大戟等峻泻逐水药物。体质偏弱者，可改用葶苈大枣泻肺汤、控涎丹之类。化饮又分为温化寒饮、温阳化饮。前者多用外寒，外湿侵及体内，常用小青龙汤;后者又分温脾化饮，用桂枝通阳化饮，白术、茯苓运脾行水。温肾化饮，则用肉桂、附子温阳暖肾，鼓舞肾气，泽泻、丹皮泄邪。
(三)、调理气机痰饮属湿，其性粘滞，易阻气机。故在治疗中应兼顾调理气机。如香附、旋覆花通肝络而逐胁下之饮;苏子、杏仁降肺以化饮;陈皮、半夏等理气化饮。这些药物随证用之，均可增加疗效。
(四)、寒热挟治若表寒外束，内饮化热，伴有发热、烦躁，苔白而兼黄，则宜大青龙汤发表清里。饮热互结，腹满，口干舌燥者，可用己椒沥黄丸泻热逐饮。若虚实错杂，饮邪夹热，证见喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧者，用木防己汤加减，扶正祛邪，行水散结。
调护
注意饮食，不恣食生冷瓜果之物，及辛腥油腻，碍胃不易消化之物。避免居住潮湿之处，保持后背及两足温暖，不受寒侵，忌烟酒。
老年人要适当活动，呼吸新鲜空气，天气寒冷时衣着温暖。
应用例案
例一、潘某，女，70岁。
初诊年11月10日。痰饮病得之20年，反复发作，逐年加重，尤以年迈阳衰，喘咳几无宁日。今胸闷咳嗽气急，痰多色白，清稀不稠，夜不成寐，怯寒肢冷，神色萎靡，面目浮肿，纳谷不香，舌胖润，苔白腻，脉弦滑。病属肾阳虚衰，痰湿内蕴，拟培补元阳、温化痰饮，附子汤加味治之。
附塊9克，党参12克，茯苓9克，炒白术9克，白芍12克，半夏9克，干姜3克，五味子3克，细辛3克，甘草5.5克三剂
二诊：11月13日。药后咳痰均有显著减轻，获从未有过的酣睡，神色转佳;纳食有味，治从前意。原方加坎炁一条，五剂。
三诊：11月16日，怯寒减轻，四肢转温，气急除，咳痰续减，病去大半，拟温补元阳，巩固疗效。
附块9克，党参12克，茯苓12克，炒白术12克，白芍12克，半夏9克，五味子3克，炙草4.5克，苁蓉6克坎炁一条七剂(叶怡庭：《上海老中医医案》)。
按：本例为痰饮，综观其证实为支饮，当然亦属于广义之痰饮。其病程长达20年，辨证属肾阳虚衰，水湿不化，聚湿成饮之痼疾。用温补肾阳，温化痰饮之剂，病即迅速好转。原按中尚有“随访数年，情况良好”等语。可见药证相投，虽20年之支饮证，亦能取得一定疗效。
文献摘录
《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“问曰：夫饮有四，何谓也?师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异。师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》：“此论饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者，饮证虽多，无出于此。”
《医门法律.痰饮门》：“金匮即从水精不四布，五经不并行之处，以言其患。浅者在于躯壳之内，藏府之外，一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一曲胃而上入于胸膈。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆矣。痰饮之患，未有不从胃起者矣。”
《景岳全书·痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属。凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清彻而痰稠浊;饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃;无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”
主编：郑伟达
副主编：郑发榕
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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本文编辑：佚名
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