北京中科白殿疯醫院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞭满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。太阳病重发汗，伤其津液，而复下之，邪热内陷人里。津伤胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又见日晡所小有潮热，此乃阳明胃家实之证。至于“从心下至少腹，鞭满而痛，不可近”之证，一方面是言其病变范围广;另一方面是言其既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉见证;不可近者，谓其腹痛为甚，拒绝旁人近前触按，很类似现今所谓弥漫性腹膜炎的腹膜刺激证。这显系误下邪陷，邪热入里与胸腹间的痰水凝结而形成的大结胸证。因此本证属热实结胸兼阳明腑实。结胸与腑实孰轻孰重，孰急孰缓?当从证候分析:其腹痛范围从心下至少腹，较之阳明腑实的绕脐痛为广;其腹痛性质硬满而痛不可近，较之阳明痞满而痛的病情更重。再者，其热型是“小有潮热”，犹不及阳明的壮盛之势。由此可见，本证结胸重而急，腑实轻而缓。《经方实验录》作者曹家达对仲景学说深有研究。是书载案:某大结胸患者。自以为阳明证。服用大承气汤，药后大便泻下，胸腹稍畅。但次日证情如故，仍觉脘腹硬痛，又以为药不胜病，复进承气数剂，元气顿伤，反无效应。后经仔细一辨，证属结胸而兼阳明，改用大陷胸汤而愈。因承气汤仅能泻下阳明之燥热，而并无驱逐水邪之能，若用于大结胸兼阳明腑热可下，但胸腹间水热之邪难除，故非其治范三姐，女，44岁，河北阳原县西关人，12年11月16日初诊近一周心下胃脘部疼痛难忍、且痛时包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏惧，医院作钡透。在等待作钡透期间，因疼痛加剧不可忍耐，来求诊。脉弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，面色苍白，大汗淋漓黄连五钱，清半夏五钱，全瓜蒌二两，金银花三两，蒲公英一两，甘草二钱，三剂次日早上大便通畅，痛止而包块消失。后做X线钡餐透视查无异常。19年因生意失败而患恶疾太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结、别此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸;未止者、下之，此作协热利也。太阳病仅二三日，出现不能卧，但欲起的证候，可知“心下必结”。因心下邪气结滞者，往往卧则气痞益甚，而起立活动则稍有缓解。本病一是有太阳未解之表证;二是有邪结心下之里证。此时察之于脉，已由太阳表证本来的浮紧之脉而微微变弱，即“紧”象已减，显示寒邪有化热入里之趋势，其“心下必结”之里证，是因为“此本有寒分也”。寒分，水饮之邪。可见其人既外有表邪欲化热，又内有水饮之宿治当解表化饮为宜，而反误用泻下之法，则引邪入里，其发展可能有两种转归:或是邪结于上;或是邪注于下。若于上，下利自止，太阳邪热因误下而内陷，与水饮凝结，“必作结胸”;若邪热下注，则病至四日，仍见下利不止，这种协同表邪而下利的，则叫做“协热利”。本条文义有二:一是说明有的结胸证的形成是“本有寒，即素有水饮，当误下之后，邪热与之相结，这与前述诸结胸证的病因病机略有不同，可以互相补充。二是告诫医虽已有“心下必结”之见证，但表邪未解者，不可下之过早，早下可使邪热内陷而形成各种变证。太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也;脉紧者，必咽痛;脉弦者，必两胁拘急;脉细数者，头痛未止;脉沉紧者，必欲呕;脉沉滑者，协热利;脉浮滑者，必下血。以脉测证与以脉定证不同。以脉测证，是根据脉象推测证候，如本条内容即是。以脉定证，是在具备一定症状的前提下，最后通过脉诊，以决定其属于何种病证。如已有发热、汗出、恶风等证，再切其脉若见浮缓，便可断为太阳中风的桂枝汤证。不但如此，临床辨证中，还有舍证以从脉的情况，这更体现了脉诊的重要性。本条文众释纷纭，颇难理解，若照原文解析，不仅义不连贯,则多有牵强之处。《医宗金鉴》认为原条文有错简而稍作修改，似乎比其他的注释较合情理，故从其说而作注解。原文的“其脉促”可改为“其脉浮”;“脉浮者”改为“脉促”;“脉浮者”则改为“脉细数”;“脉细数者”可改为“脉紧滑者”则改为“脉滑数”。太阳表证误下之后，可设想有以下诸般变证;若其脉浮，是邪仍在表而未入里，故不作结胸，因表邪已微，病有欲解之势，所以说说“此为欲解也”;若脉促者，是为阳热过盛，邪欲有虚热有结滞之象，故“必结胸也”，若脉见细数，是阴伤有虚热，故“必咽痛”;脉弦，为少阳之脉少阳经气不和，所以见“两肋拘急”;紧脉主寒，脉紧说明太阳表寒未解，故原有的头疼症状还在:沉脉主里，脉沉紧，说明里有寒，胃气受寒而上逆，故“必欲呕”;沉脉候里，滑脉主热，脉沉滑，反映表邪误下内陷而化热，热迫大肠，故作“协热利”;脉滑数，亦为里有邪热，热伤阴络，故大便下血。本条文只求理解其主要精神，临床辨证时切不可泥套。凭脉辨证，固然是一个重要环节，但更为重要的还是应脉证合参,全面分析。病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。原文的小陷胸汤和“亦可服”;白散方下的方后注文“身热，皮粟不解”以次的文字，当属衍文。先讲文蛤散证“病在阳”即病在表，当用汗法解表，而“反以冷水潠之，若灌之，”当为用冷水喷淋、浇浴，此为古代降温的退热之法。然而用于太阳表证，则为治不顺理。其结果是身热暂时稍退，但阳郁之热不能宣散，故而“弥更益烦”。弥、更、益三字皆是“更加”之意。烦者，热也，即发热反比以前更重。由于阳热被冷水闭郁，皮毛腠理收敛，寒凝于外，热郁于内，故肌肤上起如粟粒状的“鸡度吃瘩”。同时可有发热、无汗、身体酸痛等见证。因寒凝热闭太阳的体表津液得不到宣通，则热与水结于太阳之表，因尚来入里，故虽口渴但又不愿喝水。治用文给散，既可清在表的阳郁之热，又能行皮下之水结。若服药后病不愈，而又见烦满小便不利等蓄水证，则当用五苓散解表以利水。对于文蛤散，一部分注家认为即是原文所载之方，而柯伯等人则认为是《金匮要略》文蛤汤(即麻黄杏仁甘草石汤加文蛤、生姜、大枣)之误。鉴于本条属一证二方之法，犹如前述之先用小建中汤，后用小柴胡汤之例，因证有一轻一重，方亦有一大一小，故本证之治仍以一味文蛤散为宜。文蛤即海蛤之有纹理者，其性咸寒，上能清肺化痰而治咳逆上气，下能利小便而治水气浮肿。本证为水热之邪闭郁体表，故用之既清在表之热，又行皮下之水。下边再论寒实结胸的证治:“寒实”，是指水寒气冷所凝结的痰饮之邪的实证，这种寒性痰饮内结于心胸，心胸阳气受阻，则可出现硬满而痛、甚或见气喘咳逆等证，故谓之“寒实结胸”。因其无发热、烦渴、苔黄燥等热证，故与热实结胸证不同。但寒实结胸属于实证，所以脉沉紧有力，且有大便不通等一派实证的表现。治用三物白散散寒逐饮，除痰开结，以温下寒实之邪。白散由桔梗、巴豆、贝母三药组成，因其药色白，故又称“三物白散”。巴豆辛热有毒，能攻逐寒性水饮痰湿之凝结，其力十分峻猛，故一定要经炮制后方可入药;贝母消痰开结;桔梗开提肺气，既可开肺散结祛痰，又可使药力作用于上。三药并用，可将寒饮痰水一举排出，故服本方后，可见或吐的反应。因本方药性峻猛,故用白饮和服，既能和养胃气，又可稍制巴豆之毒性。本方属温下寒实之剂欲加强其泻下作用，可进热粥以助药力;如腹泻太甚，又冷粥以抑制其泻下作用，用粥也取其有保胃气作用。所“强人半钱”，应依赵本、医统本改为“半钱匕”为是解壮实者，今可服至1克左右，对体质弱者，则当酌减桔梗味苦，气微温，阳中阴也，有小毒。入手足肺、胆二经。润胸膈，除上气壅闭，清头目，散表寒邪，祛胁下刺痛，通鼻中窒塞，治咽喉肿痛，消肺热有神，消肺痈殊效，能消恚怒，真舟楫之需，引诸药上升，解小儿惊痫，提男子血气，为药中必用之品贝母味苦，气平、微寒，无毒。入肺、胃、脾、心四经。消热痰最利，止久嗽宜用，心中逆气多愁郁者可解，并治伤寒结胸之症，疗人面疮能效。难产与胞衣不味辛温。调服与人参汤中最神巴豆辛苦大热，破沉寒积冷，止心疼腹痛，泻停痰积水，下宿谷坚癥，治霍乱胀痛，不能吐泻，疗寒痰阻闭，不得喘息，排脓血而去腐秽，荡积滞而断疟痢，消死肌弩肉，点疣痣疥癣预览时标签不可点
本文编辑：佚名
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