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慢性支气管炎常因天气变化,不慎犯触而反复发作,迁延难愈。
本病属中医学“饮证”、“喘证”等范围。
《金匮要略》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿谓之支饮”。其形成不外乎内外之因,其病位在肺而不正于肺,故内经云:“诸气愤郁,皆属于肺”。又有五脏六腑皆令人咳,非独肺也。
治疗总则遵丹溪“未发以扶正气为主,既发以攻邪为急”之旨。
治疗时应注意分清寒热虚实,“虚喘在肾,实喘在肺”,此其梗概。
急性发作当辨寒热,缓解期当权虚实,此为其纲。
特别是在急性发作时,寒热夹杂之证较多,且寒热又易互相转化,治疗上应有预见,若见化热之势,则需加重清热之品,或日夜服两剂四汁;若见化寒之迹,则应加入温化之味。
在分型施治的基础上,必须注重整体,始终重视治形与治痰。而且本病日久,急性发作虽多实证,本虚方面仍不可忽视之,而平素未发时,一定要扶元固本,重视冬病夏治,防止复发。
在用药上,急性期不可过用敛肃之品。平喘以麻黄为佳。若汗出,则邪由汗解;若汗不出,则小便增多,而由下泄。但仅用于实证,若虚证喘促,切不可用麻黄,可用紫菀、款冬花,或用重镇潜纳,如海蛤壳、鹅管石等加入辨证方中。本病日久,常累及于心,治疗时应加益心气、和营活血之品,如丹参、党参、小麦、柏子仁之类。对于肺较虚者,钟老常嘱病人取猪肺1具,煮汤取汁,代水煮药,取以脏补脏之意,往往可取得更好的效果。
急性发作期多为新邪引动宿痰,分三型论治。
寒型多为风寒犯肺,肺失清肃,或寒饮内受,上逆犯肺所致。症见咳嗽气急,痰白如泡沫或清稀,畏寒不发热,无汗而喘。
舌淡,苔白或白滑,脉浮紧或细弱。治宜温肺散寒,化痰逐饮。
药用三拗汤加味:炙麻黄、苏叶各6~10g,杏仁10g,姜半夏、茯苓各15g,甘草3g。若体倦乏力,气虚者,加党参;痰湿较甚者,加厚朴、白芥子。
热型乃风热犯肺,或痰热壅肺,致肺气壅遏不宣而发咳喘。症见咳嗽气紧,痰薄黄或黄稠,恶寒发热或但热不寒,可兼见咳血。
舌红,苔黄,脉滑数。治宜清肺化痰,止咳平喘。
药用北沙参、野菊花、前胡、象贝各15g,鱼腥草25g,蒲公英30g,瓜蒌皮20g,杏仁10g,甘草2g。若热甚者,酌加生石膏;咳痰带血者,去鱼腥草,加生地榆、丹皮;大便秘结者,加枳实导滞丸4~5g,或加大黄8g,玄明粉冲3~5g。
寒热夹杂型此型在急性发作期最多见,症见咳嗽气紧,痰色黄白相间,畏寒低热。
舌淡红,苔薄白或见黄,脉滑或稍数。治宜宣肺化痰,止咳平喘。
药用参苏饮加减:南沙参、北沙参、前胡、姜半夏、紫菀各15g,金银花15~20g,麻黄4g,苏子、杏仁、款冬花各10g,甘草2g。若气虚者,加党参;血虚者,加当归;泡沫痰多者,去苏子;气急不明显者,去麻黄;痰色偏黄者,加黄芩、蒲公英;便秘者加瓜蒌仁。此型易化热,体温升高者,应去麻黄。
缓解期虚证居多,多兼余邪。治疗时重在补虚,兼祛余邪。
肺气虚:症见无寒热,轻微咳嗽,气短痰少色白,形寒肢冷。舌淡胖,少苔,脉虚缓。治宜补益肺气。药用党参、黄芪、煅牡蛎各20g,紫菀15g,杏仁10g,五味子8g,川贝6g,甘草4g。若兼纳谷不香,大便溏泻,四肢无力等脾气虚弱之证,可用六君子汤加怀山药20g,五味子8g,炒扁豆、谷芽、麦芽各15g。
肺阴虚:症见潮热,干咳短气。舌嫩红,苔少,脉细稍数。治宜养阴润肺,化痰止咳。药用北沙参20g,白薇15g,杏仁、枇杷叶各10g,炙甘草3g。若兼纳谷不香,口干便燥,四肢无力等胃阴不足者,治宜润肺生津,健脾养胃。药用北沙参、麦冬、天花粉、谷芽、麦芽各15g,石斛10g,甘草3g,怀山药、炒扁豆各20g。忌用香燥健脾之药。
肺肾阳虚:症见无寒热而形寒肢冷,动则气喘,痰色白而清稀,夜间多尿,腰腿酸软。舌淡胖,苔薄白,脉沉细弱。治宜温补肺肾,纳气平喘。药用红参6g(或别直参5g),白术、紫河车各10g,姜半夏、茯苓、肉苁蓉各15g,锁阳20g,仙灵脾25g,肉桂3g。
慢支的主症为咳嗽、咳痰、喘息,这些症状为肺之本病,张景岳曰:“咳症虽多,无非肺病”,也就是必须病起于肺或他脏之病累及于肺才能出现,故邢老认为其病机包括两个方面。
邪犯本脏:肺主气,为五脏之华盖,上连喉咙,开窍于鼻,司呼吸,外合皮毛,一旦外邪侵袭,或从口鼻而入,或从皮毛而受,肺卫受感,肺气壅遏不宣,清肃功能失常,则致咳嗽。由于外邪侵袭,肺失宣肃,气不化津,反生痰浊,肺气壅闭,患者即表现憋满喘息,为邪实气壅之证。由于四时气候变化的不同,人体所感受的致病外邪亦有所区别。因而临床上也会出现风寒、风热及燥热等不同证型。
他脏病累及肺脏:邢老认为,人机体各部分是相互联系的,其他脏腑的病变在一定程度上也可影响到肺。《内经》有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的说法,如脾虚生湿,聚为痰浊,湿痰上渍于肺,影响气机出入,遂为咳痰喘逆,此即古人所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理;又如肾气衰弱,既可影响津液之输化,也能影响肺气之肃降,当气化功能失常,则水气不能循常道,而渍溢为患,上逆犯肺,而为咳逆,这就是肾病及肺的缘故。他脏病累及于肺,为内伤所致。
总之,不论外感、内伤均导致肺系受邪而发病,外感病起于肺,而内因则系他脏先病累及于肺。
针对慢支的病因病机及临床特点,邢老采用分期辨证治疗。
急性发作期指在2~3日内出现脓性或黏液性痰,痰量明显增加,可伴有体温升高等其他炎症表现,或在2~3日内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度或重度患者明显加重者。
外感风寒:主症为咳嗽痰稀,喉痒声重,鼻塞流涕,舌苔薄白,脉浮。兼症为头痛,恶寒发热,无汗等。病机为风寒外束,肺失宣降。治宜疏风解表,宣肺止咳。方选杏苏苏加减:紫苏叶、前胡、杏仁、桔梗、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。风寒外束,兼见肺热内郁,治宜麻杏石甘汤加银翘散;夹水气方选小青龙汤加减;兼见体痛可加海风藤、地枫皮,既可散风止痛,又可定喘逆。
外感风热:主症为咳痰不爽,口渴咽痛,苔薄白而燥,脉多浮数。兼症为头痛,恶风汗出等。病机为风热犯表,肺失宣畅。治宜疏风清热,宣肺止咳。方选桑菊饮加减:桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。若吐黄痰,芦根用至30~60g,加黄芩15g;夏热夹暑湿,见咳嗽胸闷,心烦口渴,溺赤,加香薷、金银花、黄连、六一散以疏风解暑。
外感燥热:主症为干咳无痰或痰少不易咳出,鼻、咽喉干燥,大便或干,咳甚则胸痛,小便黄少,舌红苔薄白而干,脉或数大。病机为燥热伤津,肺失清润。治宜清热生津,润燥救肺。方选清燥救肺汤加减:桑叶、生石膏、阿胶、麦门冬、党参、甘草、杏仁、枇杷叶。
痰热型:主症为痰多稠黏,胸痛气粗,口渴喜冷饮,苔白或黄,脉弦滑。若是黄痰,治宜解毒化痰,利肺止咳,方选千金苇茎汤加减:芦根、冬瓜子、薏苡仁、杏仁、桔梗、黄芩、板蓝根、连翘、金银花。若是白痰,治宜清热泻肺,平喘止咳,方选泻白散加减:桑白皮、地骨皮、浙贝母、杏仁、桔梗、黄芩、甘草、板蓝根、连翘、金银花。口渴甚加生石膏;发热加柴胡、黄芩;胸满喘促甚加前胡;两胁胀满加青皮;胸痛郁闷加瓜蒌、枳实;大便干加决明子,甚者加白矾、瓜蒌仁或大黄;小便不利加石苇、车前子;吐痰艰难加沙参或远志;痰成块加天花粉、沙参;恶心、呕吐加竹茹、枇杷叶;咽喉痛加薄荷、牛蒡子或射干、山豆根、锦灯笼;身体素虚,行动乏力加沙参、玄参、党参等。
慢性延展期有不同程度的咳嗽、咳痰、咳喘,经常波动,迁延不愈,或急性发作期咳嗽、咳痰、咳喘,1个月后仍未恢复到发作前水平。
痰湿型:主症为痰多色白,或稀或稠,咳痰爽利,脘闷气短,肢体困重,口淡发黏,食少腹胀,大使溏,舌苔白腻,脉濡或滑。病机为脾虚不运,痰湿壅肺。治宜健脾燥湿,化痰理肺。方选苍白二陈汤加减:苍术、白术、半夏、陈皮、厚朴、杏仁、茯苓、甘草。如胃脘发凉可加干姜。湿除则痰消,气顺则痰降,痰消气降则肺安咳止。
本型最易和痰热型吐白痰者相混淆,必须详加鉴别。痰湿型与痰热型都见白色痰,痰湿型痰不黏,咯吐爽利,痰热型黏性痰,咯吐不利。痰湿型的白色痰,可用健脾燥湿药,痰热型的白色痰不可用燥湿药,否则伤阴,治宜清肺化痰。
肺肾阴虚型(肺燥型):主症为干咳无痰或少痰,喉痒咽干,舌红少津,少苔或无苔,脉细弦或数。病机为肺肾阴亏,虚火上炎。治宜甘寒养阴,滋肾润肺。方选百合固金汤加减:百合、生地黄、熟地黄、麦门冬、玄参、浙贝母、当归、白芍药、甘草、桔梗。如咳久日深,可酌加罂粟壳、乌梅、诃子、五味子之类以收敛肺气。
燥热型、肺燥型之咳嗽均是干咳少痰。但燥热型表现为口、眼、鼻干燥感,发病季节为秋季,病机为实中夹虚,病因由外感而起,属燥邪病实。肺燥型表现为喉痒咽干,可一年四季发病,病机为肺肾阴虚,由素体阴虚而发,属阴损病虚。方中重用甘寒类的药物,肺肾双补,使真阴受益,虚火自平,因而虚火灼津造成的肺燥、咳嗽自止。
虚寒型:主症为喘咳气逆,痰白而稀,口淡纳减,便溏溲频,甚则肢背冷感,舌苔白润,脉沉细无力。
肺脏虚寒:主症除虚寒型诸症外,兼见气逆而短,痰稀带泡沫。病机为肺寒气虚,涎沫射肺。治宜温肺益气,健脾保肺。方选干姜甘草汤合六君子汤加减:干姜、人参、白术、甘草、茯苓、半夏、陈皮、五味子。
脾肾虚寒:主症除虚寒型主症外,兼见喘满心悸,咯吐成痰、咸水或不能吃咸菜,或小便不利,甚则肢体水肿,舌质淡胖,脉沉细。病机为阳虚水泛,上凌心肺。治宜温阳化水,补脾安肺。方选真武汤加减:茯苓、白术、制附子、生姜、细辛、熟地黄、肉桂、五味子、胡桃仁、白芍药。如本脏虚寒又复加外感,症见咳吐咸痰,而又发热咽痛,为本寒标热之证,以真武汤合银翘散治之。
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